Zobu amalgamu zobu atjaunošanai izmanto gandrīz divsimt gadu, un šaubas par acīmredzamo pretrunu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā ar materiālu, kas satur dzīvsudrabu, ir saglabājušās visu laiku. Zobārstniecības profesijā vienmēr ir bijusi zemestrīce, proti, anti-amalgamas noskaņojums, kustība “bez dzīvsudraba”. Lai gan pēdējos gados šī noskaņojuma izpausmes ir pieaugušas, jo kļūst vieglāk veikt labu atjaunojošo zobārstniecību ar kompozītmateriāliem, vispārīgo zobārstu attieksmi pret amalgamu var apkopot šādi: “zinātniski tajā nav nekā slikta, mēs to vienkārši neizmantojam tik daudz vairs. ”

Lai jautātu, vai kaut kas ir vai nav zinātniski nepareizs ar amalgamu, jāaplūko plašā literatūra par dzīvsudraba iedarbību, toksikoloģiju un riska novērtējumu. Lielākā daļa no tām atrodas ārpus informācijas avotiem, ar kuriem parasti saskaras zobārsti. Pat liela daļa literatūras par amalgamas iedarbību uz dzīvsudrabu pastāv ārpus zobārstniecības žurnāliem. Šīs paplašinātās literatūras izpēte var nedaudz atspoguļot zobārstniecības pieņēmumus par amalgamas drošību un palīdzēt izskaidrot, kāpēc daži zobārsti neatlaidīgi iebilst pret amalgamas lietošanu atjaunojošajā zobārstniecībā.

Tagad neviens neapstrīd, ka zobu amalgama zināmā mērā izlaiž vidē dzīvsudrabu, un būs interesanti īsumā apkopot dažus pierādījumus par šo iedarbību. Dzīvsudraba toksikoloģija ir pārāk plaša tēma īsam rakstam, un tā tiek rūpīgi pārskatīta citur. Riska novērtējuma priekšmets tomēr nonāk tieši debašu centrā par to, vai amalgama ir droša vai neierobežota lietošanai sabiedrībā kopumā.

Kāds metāls ir zobu amalgamā?

Tā kā tas ir auksts maisījums, amalgāma nevar atbilst sakausējuma definīcijai, kam jābūt metālu maisījumam, kas veidojas izkusušā stāvoklī. Tas arī nevar atbilst jonu savienojuma, piemēram, sāls, definīcijai, kurai jābūt elektronu apmaiņai, kā rezultātā rodas lādētu jonu režģis. Tas vislabāk atbilst starpmetāliska koloīda vai cietas emulsijas definīcijai, kurā matricas materiāls nav pilnībā reaģējis un ir reģenerējams. 1. attēlā parādīta zobu amalgamas pulēta metalurģiskā parauga mikrogrāfija, uz kuru bija iespiedusies mikroskopiska zonde. Katrā spiediena punktā tiek izspiesti šķidrā dzīvsudraba pilieni. ¹

Halija (2007)² izmērīja dzīvsudraba izdalīšanos in vitro no Tytin®, Dispersalloy® un Valiant® vienas noplūdes paraugiem, kuru katra virsmas laukums bija 1 cm2. Pēc deviņdesmit dienu uzglabāšanas, lai sākotnējās noregulēšanas reakcijas būtu pilnīgas, paraugus ievietoja destilētā ūdenī istabas temperatūrā, 23 ° C, un nemaisīja. Destilēto ūdeni nomainīja un analizēja katru dienu 25 dienas, izmantojot Nippon Direct Mercury Analyzer. Šādos apstākļos dzīvsudrabs tika izlaists ar ātrumu 4.5-22 mikrogrami dienā uz kvadrātcentimetru. Košļāt (1991)³ ziņoja, ka dzīvsudrabs no amalgamas izšķīdis destilētā ūdenī 37 ° C temperatūrā līdz 43 mikrogramiem dienā, savukārt Gross un Harrison (1989)⁴ ziņoja par 37.5 mikrogramiem dienā Ringera šķīdumā.

Zobu dzīvsudraba izplatīšanās ap ķermeni

Daudzi pētījumi, tostarp autopsijas pētījumi, ir parādījuši augstāku dzīvsudraba līmeni cilvēku audos ar amalgamas pildījumu, salīdzinot ar tiem, kuri nebija līdzīgi pakļauti. Amalgamas slodzes palielināšanās ir saistīta ar dzīvsudraba koncentrācijas palielināšanos izelpotajā gaisā; siekalas; asinis; izkārnījumi; urīns; dažādi audi, ieskaitot aknas, nieres, hipofīzi, smadzenes utt .; amnija šķidrums, nabassaites asinis, placenta un augļa audi; jaunpiens un mātes piens.⁵

Visgrafiskākie, klasiskākie eksperimenti, kas parāda dzīvsudraba sadalījumu in vivo no amalgamas pildījumiem, bija bēdīgi slavenie Hana et al. al. (1989 un 1990).^6,7 Grūtniecei aitai tika ievadīti divpadsmit oklūzijas amalgamas pildījumi, kas tika apzīmēti ar radioaktīvu ²⁰³Hg - elements, kura dabā nepastāv, un tā pusperiods ir 46 dienas. Pildījumi tika izcirsti no oklūzijas, un dzīvnieka mute tika turēta iesaiņota un izskalota, lai operācijas laikā netiktu norīts liekais materiāls. Pēc trīsdesmit dienām tas tika upurēts. Radioaktīvais dzīvsudrabs koncentrējās aknās, nierēs, gremošanas traktā un žokļa kaulos, taču visi audi, ieskaitot augļa audus, saņēma izmērāmu iedarbību. Pēc zobu noņemšanas visa dzīvnieka autoradiogramma parādīta 2. attēlā.

Aitu eksperiments tika kritizēts par to, ka tiek izmantots dzīvnieks, kurš ēd un košļājas tā, kas būtiski atšķiras no cilvēkiem, tāpēc grupa atkārtoja eksperimentu, izmantojot mērkaķi, ar tādiem pašiem rezultātiem.

25 Skare I, Engqvist A. Cilvēka iedarbība uz dzīvsudrabu un sudrabu, kas izdalās no zobu amalgamas restaurācijām. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Riska novērtēšanas loma 

Iedarbības pierādījumi ir viena lieta, bet, ja “deva rada indi”, kā mēs tik bieži esam dzirdējuši attiecībā uz dzīvsudraba iedarbību no zobu amalgamas, noteikt, kāds iedarbības līmenis ir indīgs un kam ir riska province novērtējums. Riska novērtējums ir oficiālu procedūru kopums, kas izmanto zinātniskajā literatūrā pieejamos datus, lai ierosinātu iedarbības līmeņus, kas konkrētos apstākļos var būt pieņemami, iestādēm, kas atbild par riska pārvaldība. Tas ir process, ko parasti izmanto inženierzinātnēs, jo, piemēram, sabiedrisko darbu departamentam ir jāzina iespējamība, ka tilts sabruks zem slodzes, pirms tam nosaka svara ierobežojumu.

Starp tām ir vairākas aģentūras, kas atbild par toksisko vielu iedarbības uz cilvēkiem regulēšanu, FDA, EPA un OSHA. Viņi visi paļaujas uz riska novērtēšanas procedūrām, lai noteiktu pieņemamus atlieku ierobežojumus ķimikālijām, ieskaitot dzīvsudrabu, zivīs un citos pārtikas produktos, ko mēs ēdam, dzeramajā ūdenī un gaisā, ko elpojam. Pēc tam šīs aģentūras nosaka juridiski piemērojamas iedarbības robežas cilvēku iedarbībai, kuras izsaka ar dažādiem nosaukumiem, piemēram, normatīvās iedarbības robeža (REL), atsauces deva (RfD), standartkoncentrācija (RfC), pieļaujamā dienas robeža (TDL) utt., tas viss nozīmē vienu un to pašu: cik daudz pakļaut iedarbībai ar nosacījumiem, par kuriem aģentūra ir atbildīga. Šim pieļaujamajam līmenim jābūt tādam, uz kuru ir cerības nav negatīvu veselības rezultātu uz kuriem attiecas regula.

REL izveidošana

Lai piemērotu riska novērtēšanas metodes iespējamai dzīvsudraba toksicitātei no zobu amalgamas, mums jānosaka dzīvsudraba deva, ar kuru cilvēki saskaras no to pildījumiem, un jāsalīdzina tā ar noteiktajiem drošības standartiem šāda veida iedarbībai. Dzīvsudraba toksikoloģija atzīst, ka tā ietekme uz ķermeni ir ļoti atkarīga no iesaistītajām ķīmiskajām sugām un iedarbības veida. Gandrīz visos amalgamas toksicitātes darbos tiek pieņemts, ka galvenās toksiskās sugas ir metāliska dzīvsudraba tvaiki (Hg˚), ko izplūst pildījumi, ieelpo plaušās un absorbē ar 80% ātrumu. Ir zināms, ka ir iesaistītas citas sugas un ceļi, ieskaitot siekalās izšķīdinātu metālisko dzīvsudrabu, noberztas daļiņas un korozijas produktus, kurus norij, vai metil dzīvsudrabu, ko zarnu baktērijas ražo no Hg˚. Ir noteikti vēl eksotiskāki ceļi, piemēram, Hg˚ absorbcija smadzenēs caur ožas epitēliju vai retrogrādais dzīvsudraba aksonālais transports no žokļa kauliem smadzenēs. Šīs iedarbības lielums ir vai nu nezināms, vai arī tiek pieņemts, ka tā ir daudz mazāka nekā ieelpojot iekšķīgi, tāpēc tur koncentrējas lielākā daļa amalgamas dzīvsudraba pētījumu.

Tiek uzskatīts, ka centrālā nervu sistēma ir visjutīgākais mērķorgāns dzīvsudraba tvaiku iedarbībai. Tiek uzskatīts, ka labi noteiktai toksiskai iedarbībai uz nierēm un plaušām ir augstāki iedarbības sliekšņi. Paaugstinātas jutības, autoimunitātes un citu alerģiska tipa mehānismu radītos efektus nevar atspoguļot ar devas un reakcijas modeļiem (kas liek uzdot jautājumu, cik tiešām reti ir alerģija pret dzīvsudrabu?) Tāpēc pētnieki un aģentūras, kas vēlas noteikt REL zemam līmenim Hg chronic līmeņa hroniska iedarbība ir aplūkojusi dažādus CNS ietekmes mērus. Gadu gaitā ir publicēti daži galvenie pētījumi (apkopoti 1. tabulā), kas savieno dzīvsudraba tvaiku iedarbības daudzumu ar izmērāmām CNS disfunkcijas pazīmēm. Šie ir pētījumi, uz kuriem balstījās riska novērtēšanas zinātnieki.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

1. tabula. Galvenie pētījumi, kas izmantoti, lai aprēķinātu metāliskā dzīvsudraba tvaiku standartkoncentrācijas, kas izteiktas mikrogramos uz kubikmetru gaisa. Ar zvaigznīti * apzīmē gaisa koncentrāciju, kas iegūta, pārvēršot asins vai urīna vērtības gaisa ekvivalentā saskaņā ar Roels et al (1987) konversijas koeficientiem.

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

Riska novērtēšanas praksē tiek atzīts, ka datus par iedarbību un iedarbību, kas savākti par pieaugušiem, pārsvarā vīriešiem, darba vidē, nevar izmantot neapstrādātā veidā, norādot drošus līmeņus visiem. Datos ir daudz veidu nenoteiktības:

• LOAEL pret NOAEL. Neviens no iedarbības datiem, kas apkopoti galvenajos pētījumos, nav ziņots tā, lai parādītu skaidru izmērītās CNS ietekmes devas un reakcijas līkni. Tādā veidā tie neuzrāda noteiktu sliekšņa devu iedarbības sākumam. Citiem vārdiem sakot, nav noteikts “novērotais nelabvēlīgais efekts” (NOAEL). Katrs pētījums norāda uz zemāko novēroto nelabvēlīgo efektu līmeni (LOAEL), kas netiek uzskatīts par galīgu.
• Cilvēka mainīgums. Vispārējā populācijā ir daudz jutīgākas cilvēku grupas: zīdaiņi un bērni ar jutīgāku nervu sistēmas attīstību un zemāku ķermeņa svaru; cilvēki ar medicīniskiem kompromisiem; cilvēki ar ģenētiski noteiktu paaugstinātu jutību; sievietes reproduktīvā vecumā un citas ar dzimumu saistītas atšķirības; vecāka gadagājuma cilvēki, nosaucot dažus. Starppersonu atšķirības, kas nav ņemtas vērā datos, rada nenoteiktību.
• Reproduktīvie un attīstības dati. Dažas aģentūras, piemēram, Kalifornijas EPA, lielāku uzsvaru liek uz reproduktīvajiem un attīstības datiem un savos aprēķinos piesaista papildu nenoteiktības līmeni, kad to trūkst.
• Dati starp sugām. Pētījumu ar dzīvniekiem datu pārveidošana par cilvēku pieredzi nekad nav vienkārša, taču šī faktora apsvēršana šajā gadījumā nav piemērojama, jo šeit minētie galvenie pētījumi bija saistīti ar cilvēkiem.

Publicētie REL hroniskai dzīvsudraba tvaiku iedarbībai uz visiem iedzīvotājiem ir apkopoti 2. tabulā. REL, kas domāti iedarbības regulēšanai visiem iedzīvotājiem, tiek aprēķināti, lai nodrošinātu, ka nevienam nevar būt pamatotas cerības uz nelabvēlīgu ietekmi uz veselību, tāpēc pieļaujamā iedarbība tiek samazināta no novērotie zemākie efekta līmeņi, izmantojot aritmētiskos “nenoteiktības faktorus” (UF). Nenoteiktības faktorus neizlemj stingri un ātri noteikumi, bet gan politika - cik piesardzīga regulatīvā aģentūra vēlas būt un cik pārliecināta par datiem.

Piemēram, ASV EPA gadījumā iedarbības līmeni (9 µg-Hg / kubikmetrā gaisa) samazina par koeficientu 3, pamatojoties uz LOAEL, un par koeficientu 10, lai ņemtu vērā cilvēka mainīgumu, par kopējo UF 30. Tā rezultātā pieļaujamā robeža ir 0.3 µg-Hg / kubikmetrā. ⁸

Kalifornijas EPA pievienoja papildu UF 10, jo trūka reproduktīvo un attīstības datu par Hg0, padarot to robežu desmit reizes stingrāku, 0.03 µg Hg / kubikmetrā gaisa. ⁹

Ričardsons (2009) identificēja Ngim et al pētījumu¹⁰ kā vispiemērotāko REL izstrādei, jo tajā Singapūrā tika parādīti gan vīriešu, gan sieviešu zobārsti, kuri hroniski pakļauti zemam dzīvsudraba tvaiku līmenim bez hlora gāzes klātbūtnes (skatīt zemāk). Viņš LOAEL izmantoja UF 10, nevis 3, apgalvojot, ka zīdaiņi un bērni ir daudz jutīgāki nekā faktors 3. Piemērojot UF 10 cilvēka mainīgumam, kopējam UF 100, viņš ieteica Veselības Kanādai noteikt hronisko dzīvsudraba tvaiku REL 0.06 µg Hg / kubikmetrā gaisa.¹¹

Lettmeier et al (2010) atklāja ļoti statistiski nozīmīgu objektīvu (vārtu ataksija) un subjektīvu (skumjas) efektu maza mēroga zelta kalnračiem Āfrikā, kuri izmanto dzīvsudrabu, lai zeltu atdalītu no sasmalcinātas rūdas, pie vēl zemāka iedarbības līmeņa, 3 µg Hg / kubikmetru gaisa. Pēc ASV EPA viņi izmantoja UF diapazonu 30-50 un ieteica REL no 0.1 līdz 0.07 µg Hg / kubikmetrā gaisa.¹²

————————————————————————————————————————————————— —————-

2. tabula. Publicētās REL iedarbībai uz zemu, hronisku Hg0 tvaiku iedarbību vispārējā populācijā bez iedarbības uz darbu. * Pāreja uz absorbēto devu, µg Hg / kg dienā, no Richardson (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Problēmas ar REL

ASV EPA pēdējo reizi pārskatīja savu dzīvsudraba tvaiku REL (0.3 µg Hg / kubikmetrā gaisa) 1995. gadā, un, lai gan viņi to atkārtoti apstiprināja 2007. gadā, viņi atzīst, ka ir publicēti jaunāki dokumenti, kas varētu pārliecināt viņus pārskatīt REL uz leju. Vecāki Fawer et al (1983) dokumenti ¹³ un Piikivi un citi (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, kas lielā mērā bija atkarīgs no dzīvsudraba iedarbības un CNS ietekmes mērījumiem hloralkalu darbiniekiem. Hloralkali ir deviņpadsmitā gadsimta ķīmiskās rūpniecības process, kurā sāls sālījums tiek uzpeldēts plānā šķidrā dzīvsudraba slānī un hidrolizēts ar elektrisko strāvu, lai iegūtu nātrija hipohlorītu, nātrija hidroksīdu, nātrija hlorātu, gāzveida hloru un citus produktus. Dzīvsudrabs darbojas kā viens no elektrodiem. Šādu ražotņu darbinieki tiek pakļauti ne tikai dzīvsudrabam gaisā, bet arī hlora gāzei.

Vienlaicīga dzīvsudraba tvaiku un hlora gāzes iedarbība maina cilvēka iedarbības dinamiku. Gaisā esošais hlors daļēji oksidē Hg˚ līdz Hg²⁺vai HgCl₂, kas samazina tā caurlaidību plaušās un dramatiski maina tā izplatību organismā. Jo īpaši HgCl₂ absorbēts no gaisa caur plaušām, nenonāk šūnās vai caur asins-smadzeņu barjeru tikpat viegli kā Hg˚. Piemēram, Suzuki et al (1976)¹⁷ parādīja, ka darbiniekiem, kas pakļauti tikai Hg˚ iedarbībai, sarkano asins šūnu Hg attiecība pret plazmu bija 1.5–2.0 pret 1, savukārt hloralkalu darbiniekiem, kuri bija pakļauti gan dzīvsudrabam, gan hloram, HG attiecība RBC un plazmā bija aptuveni 0.02 pret 1 simtreiz mazāk šūnu iekšienē. Šī parādība izraisītu dzīvsudraba sadalīšanos daudz vairāk nierēs nekā smadzenēs. Iedarbības rādītājs - urīna dzīvsudrabs - būtu vienāds abiem darba ņēmēju veidiem, bet hloralkalu darbiniekiem būtu daudz mazāks CNS efekts. Pārbaudot galvenokārt hloralkalu strādājošos subjektus, CNS jutīgums pret dzīvsudraba iedarbību tiktu novērtēts par zemu, un REL, pamatojoties uz šiem pētījumiem, tiktu pārvērtēti.

Starp jaunākiem dokumentiem ir Echeverria et al (2006) darbs¹⁸ kurš, izmantojot labi izveidotus standartizētus testus, konstatē ievērojamu zobu un personāla neiroloģisko un neiropsiholoģisko iedarbību zobārstiem un personālam, krietni zem gaisa līmeņa 25 µg Hg / kubikmetrā. Arī šoreiz slieksnis netika konstatēts.

Mercury REL lietošana zobu amalgamai

Literatūrā ir atšķirības attiecībā uz amalgamas iedarbības uz dzīvsudrabu devu, taču ir plaša vienprātība par dažiem iesaistītajiem skaitļiem, kas apkopoti 3. tabulā. Tas palīdz paturēt prātā šos pamatdatus, jo visi autori tos izmanto savos aprēķinos. . Tas arī palīdz paturēt prātā, ka šie iedarbības dati ir tikai smadzeņu iedarbības analogi. Ir dati par dzīvniekiem un pēcnāves dati par cilvēkiem, taču nav datu par faktisko dzīvsudraba pārvietošanos šajos pētījumos iesaistīto darbinieku smadzenēs.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

3. tabula. Atsauces:

• Makers un Berglunds (1997)
• b - Skare un Engkvists (1994)
• c- pārskatīts Ričardsonā (2011)
• d- Roels et al (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

1990. gadu vidū tika publicēti divi atšķirīgi amalgamas iedarbības un drošības novērtējumi. To, kas visvairāk ietekmējis diskusijas zobārstniecības aprindās, autori bija H. Rodvejs Makerts un Anderss Berglunds (1997).¹⁹, zobārstniecības profesori attiecīgi Džordžijas Medicīnas koledžā un Umejas universitātē Zviedrijā. Šis ir dokuments, kurā tiek apgalvots, ka toksiskas devas sasniegšanai būtu nepieciešamas līdz 450 amalgamas virsmām. Šie autori atsaucās uz dokumentiem, kas mēdz noliegt hlora ietekmi uz atmosfēras dzīvsudraba absorbciju, un viņi izmantoja arodekspozīcijas robežu (kas iegūta pieaugušiem vīriešiem, kas pakļauti astoņām stundām dienā, piecas dienas nedēļā), 25 µg-Hg / kubikmetrā. metrs gaisa kā to faktiskais REL. Viņi neņēma vērā nenoteiktību šajā skaitā, jo tas attieksies uz visiem iedzīvotājiem, ieskaitot bērnus, kuri tiks pakļauti 24 stundas septiņas dienas nedēļā.

Aprēķins notiek šādi: zemākais tīšā trīces novērotais efekta līmenis pieaugušiem vīriešu dzimuma vīriešiem, galvenokārt hloralkalu darbiniekiem, bija 25 µg-Hg / kubikmetrā gaisa, kas vienāds ar aptuveni 30 µg-Hg / gr-kreatinīna līmeni urīnā. Ņemot vērā nelielu urīna dzīvsudraba līmeni, kas konstatēts cilvēkiem bez pildījumiem, un 30 µg dalot ar urīna dzīvsudraba ieguldījumu uz virsmas (0.06 µg-Hg / gr-kreatinīns), rezultāts ir aptuveni 450 virsmas, kas nepieciešamas, lai sasniegtu šo līmeni .

Tikmēr G. Marks Ričardsons, riska novērtēšanas speciālists, ko nodarbina Health Canada, un inženiertehniskā konsultante Margareta Alana, abām iepriekš nepārzinot zobārstniecību, šī aģentūra uzdeva 1995. gadā veikt amalgamas riska novērtējumu. Viņi ieradās pavisam cits secinājums nekā Makerts un Berglunds. Izmantojot iedarbības ietekmes datus un nenoteiktības faktorus saskaņā ar tiem, kas tika apspriesti iepriekš, viņi Kanādai ierosināja REL dzīvsudraba tvaikiem 0.014 µg Hg / kg dienā. Pieņemot, ka uz vienu pildījumu ir 2.5 virsmas, viņi aprēķināja pildījumu skaita diapazonu, kas nepārsniegtu šo iedarbības līmeni piecām dažādām vecuma grupām, pamatojoties uz ķermeņa svaru: maziem bērniem, 0-1; bērni, 0-1; pusaudži, 1-3; pieaugušie, 2-4; seniori, 2.-4. Pamatojoties uz šiem skaitļiem, Health Canada izdeva virkni ieteikumu amalgamas lietošanas ierobežošanai, kas praksē ir plaši ignorēti.^{20, 21}

2009. gadā ASV Pārtikas un zāļu pārvalde, pakļauta pilsoņu tiesas prāvai, pabeidza iepriekš kapsulēto zobu amalgamas klasifikāciju - šo procesu sākotnēji 1976. gadā pilnvaroja Kongress.²² Viņi klasificēja amalgamu kā II klases ierīci ar noteiktiem marķēšanas kontroles elementiem, kas nozīmē, ka viņi uzskatīja, ka tā ir droša visiem neierobežoti. Marķēšanas kontroles mērķis bija atgādināt zobārstiem, ka viņi rīkosies ar ierīci, kas satur dzīvsudrabu, taču nebija pilnvaru nodot šo informāciju pacientiem.

FDA klasifikācijas dokuments bija detalizēts 120 lappušu dokuments, kura argumenti lielā mērā bija atkarīgi no riska novērtējuma, salīdzinot amalgamas dzīvsudraba iedarbību ar EPA 0.3 µg-Hg / kubikmetru gaisa standartu. Tomēr FDA analīzē tika izmantots tikai ASV iedzīvotāju vidējais amalgamas iedarbības līmenis, nevis viss diapazons, un, kas ir ievērojams, netika koriģēta deva uz ķermeņa svaru. Tas izturējās pret bērniem tā, it kā viņi būtu pieauguši. Šie punkti tika stingri apstrīdēti vairākos “pārskatīšanas lūgumrakstos”, kurus gan pilsoņu, gan profesionālās grupas iesniedza FDA pēc klasifikācijas publicēšanas. FDA amatpersonas uzskatīja, ka lūgumraksti ir pietiekami pārliecinoši, ka aģentūra veica retu soli, sasaucot ekspertu grupu, lai pārskatītu riska novērtēšanas faktus.

Ričardsonam, kurš tagad ir neatkarīgs konsultants, vairāki lūgumraksta iesniedzēji lūdza atjaunināt sākotnējo riska novērtējumu. Jaunā analīze, izmantojot detalizētus datus par plombēto zobu skaitu ASV populācijā, bija diskusiju centrs FDA 2010. gada decembra ekspertu grupas konferencē. (Skat. Richardson et al 2011⁵).

Dati par plombēto zobu skaitu Amerikas populācijā tika iegūti no Nacionālās veselības un uztura pārbaudes aptaujas, valsts mēroga aptaujas, kurā piedalījās aptuveni 12,000 24 cilvēku vecumā no 2001 mēnešiem un ko pēdējoreiz veica 2004. – XNUMX. Gadā Nacionālā veselības statistikas centra nodaļa. Slimību kontroles un profilakses centru. Tā ir statistiski pamatota aptauja, kas pārstāv visus ASV iedzīvotājus.

Aptaujā tika apkopoti dati par piepildīto zobu virsmu skaitu, bet ne par plombēšanas materiālu. Lai novērstu šo trūkumu, Ričardsona grupa izvirzīja trīs scenārijus, kurus visus ieteica pastāvošā literatūra: 1) visas piepildītās virsmas bija amalgamas; 2) 50% no piepildītajām virsmām bija amalgāma; 3) 30% pacientu nebija amalgamas, un 50% pārējo bija amalgama. Saskaņā ar 3. scenāriju, kurā tiek pieņemts vismazākais amalgamas pildījumu skaits, aprēķinātie faktiskās dzīvsudraba dienas devas vidējie lielumi bija:

Maziem bērniem 0.06 µg-Hg / kg dienā
Bērni 0.04
Pusaudži 0.04
Pieaugušie 0.06
Seniori 0.07

Visi šie dienas absorbētās devas līmeņi atbilst vai pārsniedz dienas absorbēto Hg0 devu, kas saistīta ar publicētajām REL, kā redzams 2. tabulā.

Tika aprēķināts amalgamas virsmu skaits, kas nepārsniegtu ASV EPA REL 0.048 µg-Hg / kg dienā, maziem bērniem, bērniem un pusaudžiem bija 6 virsmas. Gados vecākiem pusaudžiem, pieaugušajiem un senioriem tas ir 8 virsmas. Lai nepārsniegtu Kalifornijas EPA REL, šie skaitļi būtu 0.6 un 0.8 virsmas.

Tomēr šīs vidējās ekspozīcijas nepasaka visu stāstu un nenorāda, cik cilvēku pārsniedz “drošu” devu. Pārbaudot visu iepildīto zobu skaita diapazonu populācijā, Ričardsons aprēķināja, ka pašlaik būs 67 miljoni amerikāņu, kuru amalgamas dzīvsudraba iedarbība pārsniedz REL, kuru nosaka ASV EPA. Ja tiktu piemērota stingrāka Kalifornijas REL, šis skaitlis būtu 122 miljoni. Tas kontrastē ar FDA 2009. gada analīzi, kurā tiek ņemts vērā tikai vidējais piepildīto zobu skaits, tādējādi ļaujot iedzīvotāju iedarbībai tikai atbilst pašreizējam EPN REL.

Lai pastiprinātu šo punktu, Ričardsons (2003) literatūrā identificēja septiņpadsmit rakstus, kas sniedza aprēķinus par dzīvsudraba iedarbības devu diapazonu no amalgamas pildījumiem. ²³ 3. attēlā tie attēloti, kā arī dati no viņa 2011. gada darba, grafiskā veidā atspoguļojot pierādījumu svaru. Vertikālās sarkanās līnijas apzīmē Kalifornijas EPA REL devas ekvivalentus, visstingrākos no publicētajiem normatīvajiem dzīvsudraba tvaiku iedarbības ierobežojumiem un ASV EPA REL, kas ir maigākais. Ir skaidrs, ka lielākā daļa izmeklētāju, kuru dokumenti ir parādīti 3. attēlā, secinātu, ka neierobežota amalgamas lietošana izraisītu pārmērīgu dzīvsudraba iedarbību.

Zobu amalgamas nākotne

Kopš šī raksta, 2012. gada jūnijā, FDA joprojām nav paziņojusi par secinājumiem par apspriedēm par zobu amalgamas normatīvo statusu. Ir grūti saprast, kā aģentūra spēs dot amalgamai zaļo gaismu neierobežotai lietošanai. Ir skaidrs, ka neierobežota lietošana var pakļaut cilvēkus dzīvsudrabam, kas pārsniedz EPN REL, tādu pašu robežu, kādu spiesta ievērot ogļu enerģētikas nozare, un tērēt miljardiem dolāru, lai to izdarītu. EPA lēš, ka, sākot ar 2016. gadu, samazinot dzīvsudraba emisijas, kā arī kvēpu un skābes gāzes, ikgadējās veselības izmaksas ļautu ietaupīt no 59 līdz 140 miljardiem ASV dolāru, tādējādi novēršot 17,000 XNUMX priekšlaicīgu nāves gadījumu kopā ar slimībām un zaudētām darbadienām.

Turklāt kontrasts starp Makerta un Berglunda pieeju amalgamu drošībai un Ričardsona pieeju izceļ polarizāciju, kas raksturīga vēsturiskajiem “amalgamu kariem”. Vai nu mēs sakām: "tas nevar nevienam nodarīt kaitējumu", vai "tas noteikti kaitēs kādam". Šajā labas sveķu bāzes atjaunojošās zobārstniecības laikmetā, kad arvien vairāk zobārstu praktizē pilnīgi bez amalgamas, mums ir ērta iespēja dzīvot pēc piesardzības principa. Ir īstais laiks nosūtīt zobu amalgamu uz godājamo vietu zobu vēsturē un ļaut tai iet. Mums ir jāturpina tās attīstība - jāizstrādā metodes, lai pasargātu pacientus un zobārstniecības personālu no pārmērīgas iedarbības, kad plombas tiek noņemtas; pasargāt personālu no lielas īslaicīgas iedarbības, kas rodas, iztukšojot daļiņu slazdus.

Zobārstniecības dzīvsudrabs var būt tikai neliela daļa no pasaules globālās problēmas dzīvsudraba piesārņojums, bet tā ir daļa, par kuru mēs, zobārsti, esam tieši atbildīgi. Mums jāturpina vides aizsardzības centieni, lai izolētu dzīvsudrabu saturošus notekūdeņus no notekūdeņu plūsmas, pat ja pārtraucam to izmantošanu cilvēku veselības interesēs.

Stīvens M. Korals, DMD, FIAOMT

_________

Lai iegūtu pilnīgāku informāciju par šo tēmu, skatiet "Amalgamas riska novērtējums 2010" un "Amalgamas riska novērtējums 2005. "

Šis raksts galīgajā formā tika publicēts 2013. gada februāra izdevumā “Zobārstniecības tālākizglītības apkopojums." 

Papildu diskusiju par riska novērtēšanu saistībā ar zobu amalgamu var lasīt arī “IAOMT nostājas dokuments pret zobu amalgamu. "

Atsauces

1 Masi, JV. Atjaunojošo materiālu korozija: problēma un solījums. Simpozijs: Status Quo un amalgamas un citu zobārstniecības materiālu perspektīvas, 29. aprīlis - 1. maijs (1994).

2 Haley BE 2007. Dzīvsudraba toksiskās ietekmes saistība ar Alcheimera slimību klasificētā veselības stāvokļa saasināšanos. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Košļāt CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Ilgtermiņa dzīvsudraba izšķīdināšana no amalgamas, kas neizdala dzīvsudrabu. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Dažas zobu amalgamu in vivo korozijas elektroķīmiskās iezīmes. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma un J Gravière. 2011. Dzīvsudraba iedarbība un zobu amalgamas radītie riski ASV populācijā pēc 2000. gada. Zinātne par kopējo vidi, 409: 4257-4268.

6 Hāns LJ, Kloibers R, Vimijs MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Zobu “sudraba” zobu plombas: dzīvsudraba iedarbības avots, ko atklāj visa ķermeņa attēlu skenēšana un audu analīze. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hāns LJ, Kloibers R, Leiningers RW, Vimijs MJ, Lorscheider FL. 1990. No visa zobu plombām izdalītā dzīvsudraba izplatīšanās pērtiķu audos visā ķermenī. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Amerikas Savienoto Valstu Vides aizsardzības aģentūra). 1995. Dzīvsudrabs, elementārais (CASRN 7439-97-6). Integrētā riska informācijas sistēma. Pēdējo reizi atjaunināts 1. gada 1995. jūnijā. Tiešsaistē:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Kalifornijas Vides aizsardzības aģentūra). 2008. Dzīvsudrabs, neorganiskais - hroniskas atsauces iedarbības līmenis un hroniskas toksicitātes kopsavilkums. Vides veselības apdraudējuma novērtēšanas birojs, Kalifornijas EPA. Datēts ar 2008. gada decembri. Kopsavilkums tiešsaistē: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Sīkāka informācija pieejama vietnē: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. Elementa dzīvsudraba hroniskā neiroloģiskā uzvedība zobārstos. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Ričardsons, GM, R Brehers, H Skobi, Dž Hamblens, K. Filipss, Dž Samuelians un K Smits. 2009. Dzīvsudraba tvaiki (Hg0): turpina toksikoloģisko nenoteiktību un nosaka Kanādas atsauces iedarbības līmeni. Regulatīvā toksikoloģija un farmakoloģija, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Priekšlikums par pārskatītu standartkoncentrāciju (RfC) dzīvsudraba tvaikiem pieaugušajiem. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP un citi. 1983. Rokas trīces mērīšana, ko izraisa rūpnieciska metāliskā dzīvsudraba iedarbība. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Sirds un asinsvadu sistēmas refleksi un zema ilgstoša dzīvsudraba tvaiku iedarbība. Int. Arch. Okupācija. Environ. Veselība 61., 391. – 395.

15 Piikivi, L., Hanninens, H., 1989b. Hlora-sārmu darbinieku subjektīvie simptomi un psiholoģiskā veiktspēja. Scand. J. Darba vide. Veselība 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonens, U., 1989c. EEG atklājumi hlora – sārmu darbiniekiem, kuri ilgstoši pakļauti zemai dzīvsudraba tvaiku iedarbībai. Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Neorganiskā un organiskā dzīvsudraba mijiedarbība to metabolismā cilvēka ķermenī. Int. Arch. Okupācija. Vide. Veselība 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Saikne starp koproporfirinogēna oksidāzes ģenētisko polimorfismu, zobu dzīvsudraba iedarbību un neirobehioriorālo reakciju cilvēkiem. Neirotoksikols. Teratols. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. un Berglund A. 1997. Dzīvsudraba iedarbība no zobu amalgamas plombām: absorbētā deva un iespējama negatīva ietekme uz veselību. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Dzīvsudraba iedarbības un zobu amalgamas risku novērtējums. Sagatavots Medicīnas ierīču biroja Veselības aizsardzības filiāles vārdā, Veselības Kanāda. 109. lpp. Datēts ar 18. gada 1995. augustu. Tiešsaistē: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Ričardsons, GM un M. Alans. 1996. Montekarlo dzīvsudraba iedarbības un zobu amalgamas risku novērtējums. Cilvēka un ekoloģiskā riska novērtējums, 2 (4): 709-761.

22 ASV FDA. 2009. Zobu amalgamas galīgais noteikums. Tiešsaistē: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Izvērsts no: Richardson, GM 2003. Zobārstu ieelpošana ar dzīvsudrabu piesārņotām daļiņām: aizmirstais profesionālais risks. Cilvēka un ekoloģiskā riska novērtējums, 9 (6): 1519 - 1531. Attēlu autors sniedzis personiskas saziņas ceļā.

24 Roels, H., Abdeladims, S., Seulemans, E. u.c. 1987. Saistība starp dzīvsudraba koncentrācijām gaisā un asinīs vai urīnā strādājošajiem, kuri pakļauti dzīvsudraba tvaiku iedarbībai. Ann. Okupācija. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Cilvēka iedarbība uz dzīvsudrabu un sudrabu, kas izdalās no zobu amalgamas restaurācijām. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.